Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией.
К середине 80-х гг. ХХ в. туберкулез в западной Европе и США был практически ликвидирован. Но в середине 90-х гг. в мире вновь отмечен рост заболеваемости.
Треть населения мира инфицирована микобактериями туберкулеза..
Ежегодно выявляется более 8,8 млн. новых случаев заболевания туберкулезом
(141 на 100тыс. населения).
Ежегодно умирают от туберкулеза более 2 млн. человек.
Более 95% новых случаев заболевания и смерти приходится на развивающиеся страны.
Среди заболевших 75% - лица в возрасте 15-54 лет.
Имеет место повсеместное распространение туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью.
Распространение ВИЧ-инфекции внесло радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза в мире.
ВИЧ-инфекция является самым серьезным за последнее столетие фактором риска развития туберкулеза у лиц, инфицированных МБТ.
По данным ВОЗ, к 2002г. число граждан, живущих с ВИЧ-инфекцией, составило более
40 млн., предположительно у 1/3 из них разовьется туберкулез.
В России ВИЧ-инфекцию начали регистрировать с 1987 г. К 2004 г. число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицированных превысило 300 тыс. человек.
Почти 80% ВИЧ-инфицированных — молодые люди в возрасте от 15 до 30 лет, из них более 12 тыс. — дети до 14 лет.
Распространение туберкулеза, как среди основной популяции, так и среди ВИЧ-инфицированных в разных странах неодинаково.
В России среди ВИЧ-инфицированных с 1987 по 1991 г. туберкулез был диагностирован у 3 человек, но с 1992 г., т.е. со времени начала роста заболеваемости туберкулезом в стране, неуклонно увеличивается число случаев туберкулеза и у больных ВИЧ-инфекцией. В настоящее время туберкулез диагностируется почти у 50% больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.
Ленинградская область является одним из «лидеров» в этой неблагоприятной тенденции. Доля впервые выявленных больных (ВВБ) туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией увеличилась в Ленинградской области за 3 года в 1,8 раза, с 20,0% в 2011 году до 32,9% в 2014 году.
Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных.
ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулеза, но и
оказывает резко выраженное влияние на его симптоматику и течение.
По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунитета.
Туберкулез относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающих ранее других. Клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных зависят от степени угнетения иммунитета. При этом количество СD4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентностимакроорганизма.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стадии 2, 3, 4а) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает как обычно и эффективность его лечения в этот период существенно не отличается от таковой у больных туберкулезом, не инфицированных ВИЧ.
Туберкулезные изменения у ВИЧ-больных отличаются более частым развитием прикорневых аденопатий, милиарных высыпаний, образованием плеврального выпота.
В то же время у них реже поражаются верхние отделы легких, реже формируются полости распада и ателектазы.
На более поздних стадиях ВИЧ- инфекции (IVB, IVB, V) на фоне выраженного иммунодефицита (CD4< 0,2х109/л) туберкулезный процесс становится более распространенным с наклонностью к диссеминации с множественными внелегочными локализациями, в том числе и в ЦНС. В 30% случаев у таких больных диагностируется генерализованный туберкулез с поражением 6 групп органов и более.
Наличие тяжелых оппортунистических инфекций в значительной степени осложняет течение туберкулезного процесса и затрудняет организацию полноценной химиотерапии, что приводит к высокой летальности больных от туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Особенности течения ВИЧ-инфекции и туберкулеза у детей
Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей и прогноз заболевания, по всей видимости, связаны с путем инфицирования ВИЧ.
Раннее инфицирование в период внутриутробного развития может приводить к гибели плода, о чем, возможно, свидетельствует более высокое количество спонтанных абортов, дефектов плода и мертворожденных у ВИЧ-инфицированных женщин.
Заражение во время родов, видимо, приводит к более позднему появлению признаков инфицирования.
Наконец, заражение парентеральным путем, вызывает более длительное прогрессирование заболевания.
По данным И.А.. Поповой, наиболее существенным фактором, определившим выживаемость ВИЧ- инфицированных детей в очагах инфекции, был их возраст в момент заражения.
В группе с быстрым прогрессированием заболевания возраст детей в момент заражения колебался от 1 до11 мес., а в группе с медленным прогрессированием — от 18 мес. до 11 лет.
Основной особенностью клинического течения ВИЧ-инфекции у детей, особенно заразившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, является задержка психомоторного развития, связанная с поражением головного мозга ВИЧ и морфологически проявляется атрофией мозговых структур.
Для детей характерно развитие лимфоидного интерстициального пневмонита и лимфоаденопатии, что затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.
Дети в отличие от взрослых чаще страдают от вторичных бактериальных инфекций: отитов, синуситов, инфекций мочевыводящих путей, пневмоний и т.д.
Морфологические проявления и течение туберкулезного процесса зависят от возраста и состояния иммунитета на момент заболевания.
У детей раннего возраста туберкулез протекает тяжело: с наклонностью к диссеминации, генерализации процесса с поражением центральной нервной системы.
Распространенность туберкулезных поражений связана не только с состоянием иммунной системы в целом, но и отсутствием противотуберкулезного иммунитета, так как дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививаются вакциной БЦЖ до 18-месячного возраста (когда полностью исключается ВИЧ-инфекция).
Выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией нельзя ограничиваться только традиционными методами обследования на туберкулез.
Учитывая, что на фоне ВИЧ- инфекции изменяется иммунопатогенез туберкулеза, очень часто у инфицированных МВТ детей реакция на стандартный туберкулин в дозе 2 ТЕ — отрицательная, что затрудняет раннюю диагностику туберкулеза.
В целях улучшения выявления тубинфицированности или заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей, особенно из групп риска по заболеванию туберкулезом, необходимы:
-Систематический контроль за состоянием здоровья детей;
-Постоянный контроль со стороны фтизиатра;
-Проведение пробы Манту с 2 ТЕ 2 раза в год;
-Своевременное назначение превентивного лечения (по показаниям);
-Использование для выявления инфицирования МБТ пробы Манту с большей дозой туберкулина — 5 или 10 ТЕ;
-Использование новых диагностических методов — определение антител к МБТ методом иммуноферментного анализа (ИФА);
- Определение генетического материала МБТ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
-Наряду с традиционными рентгенотомографическими методами исследования (обзорная рентгенография грудной клетки) — проведение рентгеновской компьютерной томографии.
Профилактика и химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
Химиопрофилактика.
Положительные результатыхимиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных в виде снижения случаев заболевания туберкулезом и продления жизни отмечены в целом ряде научных исследований за последние 10 лет.
Показания кхимиопрофилактике непосредственно связаны с распространенностью туберкулезной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов.
Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и ее продолжительности — число заразившихся туберкулезом от ВИЧ-инфицированного больного туберкулезом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента в условиях проведения терапии и без нее.
Сроки выживания ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, выделяющих полирезистентные формы МБТ, очень коротки, а у больных СПИДом не достигают года.
Одним из важнейших критериев отбора больных для химиопрофилактики является размер папулы на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямая корреляция этого показателя и количества CD4-лимфоцитов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов оспаривается.
Непосредственные преимущества химиопрофилактики одинаковы у лиц как с подавленным, так и сохраненным иммунитетом.
Косвенные преимущества химиопрофилактики определяются характером контакта ВИЧ-инфицированного лица с больным туберкулезом и средними сроками выживания таких лиц при проведении терапии и без нее.
Прямым показанием к проведению химиопрофилактики является принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧ- инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ или с анергией к нему).
При правильном проведении специфической химиопофилактики заболеваемость среди таких контингентов снижается с 5,7 до 1,4 на 100 в год.
Вопросы о сроках проведения химиопрофилактики и рекомендуемых препаратах, о режимах их приема остаются нерешенными.
Наиболее обоснованными считаются 6-месячные курсы приема изониазида, назначаемые ВИЧ-инфицированным пациентам при количестве CD4 лимфоцитов в крови, равном 200 в 1 мм3 и менее.
Благодаря им продолжительность жизни больных увеличилась в среднем на 6—8 мес. и у 19—26% удается предупредить развитие выраженных форм туберкулеза.
Вакцинопрофилактика.
Особая проблема специфической профилактики связана с решением вопроса о возможности и безопасности проведения вакцинации БЦЖ детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей.
Описаны отдельные случаи диссеминированных БЦЖ-итов у детей с ВИЧ-инфекцией в странах Африки.
По материалам ряда исследований, введение вакцины БЦЖ ВИЧ-инфицированным детям не повышает частоту осложнений у них по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Видимо, период времени у новорожденных, когда еще не развился иммунодефицит, может быть использован для проведения вакцинации БЦЖ-М.
По рекомендации ВОЗ, в странах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцинация должна проводиться всем детям, если у них отсутствуют явные признаки иммунодефицита.
В России вакцинация БЦЖ разрешается детям с 18-месячного возраста, когда полностью исключается ВИЧ-инфекция.
Химиотерапия.
Исследования по химиотерапии легочного и внелегочного туберкулеза у
ВИЧ–инфицированных больных подтвердили столь же высокую ее эффективность, как и у ВИЧ-отрицательных пациентов. Высокие показатели летальных исходов у больных СПИДом связаны не с безуспешностью противотуберкулезной химиотерапии, а с развитием другой оппортунистической инфекции.
При установлении диагноза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных необходимо назначение комбинированной химиотерапии.
Лечение противотуберкулезными препаратами на ранних стадиях ВИЧ- инфекции проводят стандартными режимами с назначением 4 препаратов (изониазид, пиразинамид, рифампицин, стрептомицин / этамбутол).
В поздних стадиях ВИЧ-инфекции при распространенных и прогрессирующих формах туберкулеза лечение должно быть индивидуальным.
Особым аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов.
Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества CD4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций.
Вследствие нормализации иммунного статуса больного иногда имеют место парадоксальные реакции в виде обострения туберкулезного процесса на фоне проводимого лечения.
Следует учитывать, что антиретровирусные препараты из группы ингибиторов протеаз, подавляют активность рифампицина, поэтому их нельзя назначать одновременно.